Какая смесь при аллергии на белок коровьего молока

Проблема пищевой аллергии представляет сегодня значительный интерес, что связано с увеличением распространенности аллергических заболеваний и с тем, что пищевая аллергия зачастую является пусковым механизмом их развития. Пищевая аллергия – состояние, вызванное повышенной чувствительностью к белкам пищевых продуктов (аллергенам).

Наиболее распространенными проявлениями пищевой аллергии являются атопический дерматит и симптомы со стороны пищеварительной системы.. Как правило, эти состояния не являются жизнеугрожающими, но снижают качество жизни ребенка и всей семьи.

Своевременное назначение элиминационной диеты – основа ведения детей с пищевой аллергией. Правильно подобранная диета позволяет снизить лекарственную нагрузку, отказаться от применения системных кортикостероидов. В то же время неадекватно подобранная диета приводит к утяжелению клинических симптомов.

В этой связи нам представляется интересным рассмотреть клинический случай ведения пациента с пищевой аллергией и на его примере разобрать некоторые типичные ошибки диагностики и терапии.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

При обращении к врачу в возрасте 2 месяцев был поставлен диагноз: атопический дерматит, легкое течение. Ребенок переведен на вскармливание смесью на основе частичного гидролиза белка (НАН гипоаллергенный). В первые дни наблюдалась некоторая положительная динамика. В 3-месячном возрасте мама, неудовлетворенная результатами лечения, самостоятельно перевела ребенка на вскармливание смесью на основе козьего молока. В возрасте 3,5 месяцев состояние ухудшилось, появилось вздутие живота, разжиженный стул 3–4 раза в день, в стуле примесь слизи.

Ребенок был обследован по месту жительства. В анализе кала уменьшение количества бифидобактерий (107 КОЕ/г кала) и лактобактерий (106 КОЕ/г кала). Углеводы кала – 0,3% (норма 0–0,25%). Общий анализ крови без особенностей: лейкоциты 6 тыс., эозинофилы 5%, СОЭ 9 мм/ч. Был выставлен диагноз: дисахаридазная (лактазная) недостаточность; дисбактериоз 2-й ст.; атопический дерматит, легкое течение. Назначено следующее лечение: Nutrilon^® Безлактозный, Бифиформ, Эмолиум. Состояние ухудшилось.

В связи с неэффективностью терапии по месту жительства родители обратились за консультацией к аллергологу.

Изучение анамнеза свидетельствует, что ребенок с рождения относился к группе высокого риска по развитию аллергических заболеваний [2, 4]. скольку основным аллергеном у детей первого года жизни является коровье молоко, с целью профилактики реализации наследственной предрасположенности у детей из группы высокого риска необходимо максимально длительно сохранять грудное вскармливание, а в случае его невозможности использовать для докорма специально созданные смеси на основе частичного гидролиза белка (например, Nutrilon^® Гипоаллергенный) [5]. В приведенном примере была недооценка семейного анамнеза, и ребенку была назначена смесь на основе цельного белка, которая вызвала развитие аллергии.

Ошибкой была замена смеси на основе цельного белка на продукт на основе частичного гидролиза. Смеси на основе частичного гидролиза белка эффективны только для профилактики, то есть при отсутствии симптомов. Уровень гидролиза белка в этих продуктах подобран таким образом, чтобы снизить сенсибилизацию, но не полностью исключить ее. При клинических проявлениях пищевой аллергии необходимо назначение продуктов на основе глубокого гидролиза белка. Такие продукты переносятся 95% детей с аллергией на белки коровьего молока (АБКМ).

Неправильное назначение естественным образом не оказало нужного эффекта и снизило доверие мамы к врачу. Как следствие, по совету подруги мама перевела ребенка на молочную смесь на основе цельного козьего белка.

Назначение смесей на основе цельного молока других животных (в том числе козьего) считается недопустимым при клинической картине сенсибилизации к белку коровьего молока [6, 7]. Это связано с тем, что большинство молочных белков не имеют видовой специфичности и встречаются в молоке различных животных. Поэтому использование козьего молока в питании детей с непереносимостью белков коровьего молока может вызвать усиление симптомов, что и произошло в данном клиническом примере.

Основой комплексного подхода к терапии при АБКМ является элиминационная диета, поэтому была назначена смесь на основе глубокого гидролизата белка Nutrilon^® Пепти Гастро. Ребенку были рекомендованы гипоаллергенные средства ухода за кожей, назначена наружная терапия топическими глюкокортикостероидами II класса активности, курс блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов.

Через 4 недели состояние ребенка со значительной положительной динамикой. Кожные покровы чистые, некоторая сухость кожных складок. SCORAD — 9 баллов. Аппетит удовлетворительный. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги по средне-ключичной линии. Стул кашицеобразный, 1-2 раза в сутки. Примеси слизи нет.

Международные исследования подтвердили низкую антигенность, высокую эффективность и хорошую переносимость смеси Nutrilon^® Пепти Гастро для лечения симптомов пищевой аллергии у детей первого года жизни.

Как проявляется аллергия на молочную смесь

Симптоматика пищевой аллергии на детскую смесь прослеживается на кожных покровах, а также при нарушении работы систем пищеварения и дыхания. Одним из наиболее ярких признаков аллергической реакции в организме является появление красной сыпи на лице, животике, ягодицах и плечах малыша. Обильные срыгивания и появление избыточной слизи в носе и горле ребенка относятся к второстепенным симптомам.

Аллергия на молочную смесь диагностируется в следующих случаях:

• на коже замечены высыпания и шелушения, сопровождаемые зудом;
• наблюдается постоянное нарушение стула (запоры, диарея) на протяжении более 2-х дней;
• отсутствует аппетит, боли в животе;
• появляется одышка, насморк, бронхиальные спазмы при нормальной температуре тела.

Аллергия проявляется через 2-3 часа с момента окончания приема жидкой пищи. В отдельных случаях реакция дает о себе знать по истечению 1-2 дней. После вскармливания аллергенной смесью можно наблюдать обильное (до 7 раз) срыгивание и икоту. Кожные высыпания сопровождаются также продолжительной дисфункцией кишечника с коликами.

Что делать, если у новорожденного аллергия на молочную смесь

При обнаружении у малыша главных признаков пищевой аллергии первым шагом является обязательная консультация у педиатра. Врач поможет определить компонент-аллерген и предложит специальное гипоаллергенное питание, в составе которого отсутствует раздражитель.

Заменить детское питание на основе аллергенного коровьего молока можно такими смесями:

• гипоаллергенными;
• на козьем молоке;
• на основе сои;
• безлактозными.

Особенности состава	Название продукции	Назначение
Гипоаллергенные (на основе расщепленного белка коровьего молока)	Friso Фрисопеп; Hipp HA Combiotik; Нутрилак Пептиди СЦТ	Для лечения пищевой аллергии легкой, средней и тяжелой степени; используется для длительного применения
Nestle Nan Гипоаллергенный; Nutrilon Гипоаллергенный; Nutrilon Аминокислоты; Nutrilon Пепти Гастро; Nutrilon Premium Junior PronutriPlus; Нутрилак Premium Гипоаллергенный ; Friso Фрисолак ГА; Similac ГА; Humana HA	Для профилактики возникновения аллергии; для интенсивного развития иммунитета; рекомендован детям с генетической склонностью к пищевой непереносимости
На основе козьего молока	Нэнни Классика 1, 2, 3; Kabrita Gold 1, 2, 3; MD Мил Козочка 1, 2, 3; Мамако 1, 2, 3	Для профилактики аллергии на белок коровьего молока; содержит лактозу
Friso Фрисопеп АС	Для лечения малышей с тяжелыми проявлениями пищевой аллергии на белок коровьего молока и лактозу; применяется в диетотерапии
На основе соевого белка	Similac Isomil; Nutrilon Соя; Нутрилак Premium Соя ; Беллакт Соя	Для полноценного развития детей с аллергией на белок коровьего и козьего молока, лактозу и галактоземию
Безлактозные (не содержат молочный сахар)	Nestle Nan Безлактозный; Бабушкино лукошко Безлактозная ; Беллак НЛ	Против аллергии на лактозу и сахарозу; для безвредной замены грудного молока
Friso Фрисосой soy	Соевая смесь для детей с непереносимостью белка коровьего молока и лактозы.

Гипоаллергенные смеси изготавливаются по особой технологии – полного или частичного расщепления (гидролиза) белка коровьего молока. К лечебной относится продукция с полным гидролизом (Friso Фрисопеп, Hipp HA Combiotik и «Нутрилак Пептиди СЦТ»). Безлактозное питание показано младенцам с непереносимостью молочного сахара.

Причиной развития аллергических заболеваний у детей раннего возраста является пищевая сенсибилизация. Группу риска составляют дети, рожденные от одного или обоих родителей, страдающих атопическими заболеваниями, или имеющие сибсов, у которых отмечены проявления атопии. По статистике, в первый год жизни аллергия к белкам коровьего молока выявляется у 90% детей-атопиков. Как правило, это заболевание развивается у младенцев, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании детскими молочными смесями. Основными белковыми аллергенами коровьего молока, содержащимися в казеине и молочной сыворотке, являются альбумин, α-лактальбумин, β-лактоглобулин, лактоферрин и иммуноглобулины. Антигенными свойствами обладают гликопротеиды, молекулярная масса которых составляет от 18 000 до 40 000 Да. При этом наиболее сильно антигенные свойства выражены у β-лактоглобулина молочной сыворотки. Его концентрация в коровьем молоке составляет 3–5 г/л. Если кормящая мать в период лактации употребляет молочные продукты, то β-лактоглобулин, как правило, присутствует в грудном молоке. Несмотря на то что грудное молоко содержит IgA-антитела, способные инактивировать β-лактоглобулин, аллергия на коровье молоко может развиться и у некоторых детей, находящихся на грудном вскармливании.

Ведущую роль в патогенезе пищевой аллергии отводят IgE-опосредуемому (реагиновому) типу иммунологических реакций. Согласно современным представлениям, развитие атопического заболевания обусловлено усилением ответа иммунной системы на внешнесредовые антигены по Th2-типу, который, в частности, направлен на синтез IgE.

Термин «пищевая аллергия» — не диагноз, он лишь обозначает, что заболевание связано с аллергической реакцией на пищевые продукты. Клинические проявления пищевой аллергии отличаются выраженным полиморфизмом. У детей раннего возраста наиболее распространенными являются аллергические поражения кожи и желудочно-кишечного тракта. Кожные заболевания могут быть следующими: атопический дерматит, крапивница, аллергические отеки. Аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта проявляется болью в животе, коликами, рвотой, неустойчивым стулом, запорами или поносом. При этом поражаются различные отделы пищеварительного тракта, что обозначается соответствующими диагнозами: аллергический эзофагит, гастрит, дуоденит, колит.

Учитывая, что аллерген, присутствующий в рационе кормящей матери (прежде всего молоко и молочные продукты), может попадать к ребенку с грудным молоком, необходимо устранить «неправильную» пищу из диеты матери. При этом отказ от грудного вскармливания расценивается как грубая ошибка, поскольку грудное молоко имеет преимущества перед искусственными смесями как по питательной ценности, так и по иммунологическим свойствам. Важно учитывать также положительное психологическое воздействие грудного вскармливания на мать и ребенка.

Если у ребенка, находящегося на искусственном (или смешанном) вскармливании, выявлена непереносимость белков коровьего молока, следует назначить питание (или докорм) специальными смесями, которые способны заменить продукты, приготовленные на основе цельного коровьего молока. В целях снижения антигенных свойств коровьего молока его можно подвергнуть тепловой обработке, однако сильное и длительное нагревание уменьшает питательную ценность продукта; при тепловой денатурации возможны и нежелательные реакции, такие, как агрегация или преципитация белков, приводящие к снижению растворимости, к слабой перевариваемости продукта и даже к появлению новых антигенов. Более того, некоторые казеинаты являются термостабильными. Наиболее эффективным способом уменьшения аллергенности коровьего молока считают проведение гидролиза протеинов ферментами, которые имеют широкий спектр специфичности. В дальнейшем это позволяет удалить любые остаточные высокомолекулярные фракции путем ультрафильтрации.

Полученные в результате технологических процессов специальные гипоаллергенные смеси должны отвечать следующим требованиям ESPHGAN, предъявляемым к специальным продуктам для вскармливания детей, страдающих аллергией к коровьему молоку:

• 90% детей, страдающих аллергией на молоко, должны переносить данный продукт;
• смесь должна содержать низкое остаточное количество антигенов;
• рост и развитие детей, вскормленных данными смесями, не должны отличаться от аналогичных показателей у детей, вскормленных грудью.

Поскольку основным антигеном коровьего молока является β-лактоглобулин, его количество в специальных смесях определяет степень гидролиза продуктов, предназначенных для вскармливания детей-аллергиков. В связи с этим С. Макинен-Кильюнен, Р. Сорва провели определение уровня β-лактоглобулина методом двойного чувствительного иммунноферментного анализа (ELISA) для оценки степени гидролиза в трех смесях для новорожденных, основанных на различных белковых гидролизатах. Исследовались коровье молоко и смеси, приготовленные с помощью ферментного гидролиза: Нутрамиген (Мead Johnson, USA), Нутрилон Пепти ТСЦ (Nutricia, Holland), Альфаре (Nestle, Switzerland). Источником белка служили бычий казеин — для смеси Нутрамиген и сывороточный белок — для смесей Альфаре и Нутрилон Пепти ТСЦ (лактальбумин).

Смесь Нутрамиген является наиболее полным гидролизатом. Согласно данным производителя, молекулярный вес пептидов составляет около 200 Да и всегда меньше 1200 Да. В смеси Альфаре большая часть молекул имеет молекулярный вес менее 6000 Да, но молекулярная масса 0,1-0,3% полипептидов превышает 6000 Да. Молекулярный вес пептидов в смеси Нутрилон Пепти ТСЦ составляет около 5000 Да.

При определении уровня β-лактоглобулина в коровьем молоке и трех различных детских смесях было установлено следующее. Коровье молоко необходимо было развести в среднем в 100 миллионов раз, чтобы β-лактоглобулин не определялся методом ELISA. Концентрация β-лактоглобулина в коровьем молоке составляла около 4 г/л (4 000 000 мкг/л).

В смесях, основанных на сывороточных белках, содержание β-лактоглобулина в сухом порошке было 0,0061 мкг/г для смеси Нутрилон Пепти ТСЦ и 0,016 мкг/г — для Альфаре. В смеси, основанной на казеиновом гидролизате (Нутрамиген), содержание β-лактоглобулина составило 0,0056 мкг/г. Таким образом, среди сывороточных гидролизатов наиболее низкое содержание β-лактоглобулина было отмечено в смеси Нутрилон Пепти ТСЦ. В готовых к употреблению смесях концентрация β-лактоглобулина варьировала от 0,84 мкг/л в Нутрамигене до 9,7 мкг/л в Нутрилоне Пепти ТСЦ и до 12,4 мкг/л в Альфаре.

Данные, полученные в ходе исследования, подтвердили наличие β-лактоглобулина во всех тестированных смесях, но в гидролизате лактальбумина (Нутрилон Пепти ТСЦ) и казеиновом гидролизате (Нутрамиген) уровень β-лактоглобулина был наиболее низким — в среднем в 4 000 000 раз ниже, чем в коровьем молоке. Невысокое содержание β-лактоглобулина в казеиновом гидролизате объясняется процессами ко-преципитации сывороточных белков в момент изоляции казеиновой фракции из цельного молока, что продемонстрировало исследование Нутрамигена.

В Альфаре уровни β-лактоглобулина превышали средние значения для женского молока (4,4 мкг/л), но были ниже наиболее высоких значений β-лактоглобулина, отмеченных в женском молоке. Следовательно, смеси, изготовленные на основе гидролизатов, в отдельных случаях могут быть аллергенными для детей с аллергией к белкам коровьего молока, поэтому к термину «гипоаллергенные смеси» следует относиться критически.

Оптимальная степень гидролиза белка в специализированных смесях на данный момент не определена, так же как до настоящего времени не установлен и точный молекулярный вес, при котором пептиды становятся аллергенными. Считается, что пептиды с молекулярной массой менее 1000-1800 Да сами по себе не являются антигенами, но, связываясь друг с другом или с другими молекулами, они могут становиться аллергенными. Более того, погрешности и пределы чувствительности методов исследования мешают точному расчету молекулярной массы пептидов в смесях белковых гидролизатов.

В связи с этим распределение данных, установленное производителем, является приблизительным и не может полностью гарантировать «неаллергенность» смеси. Так, пептиды с молекулярной массой более 6000 Да в незначительном количестве были обнаружены даже в «полном» казеиновом гидролизате Нутрамигене. Остаточные казеиновые эпитопы были выявлены и в Альфаре. Эти остаточные молочные протеины в гидролизатах могут быть антигенными и вызывать аллергическую реакцию.

У детей с аллергией к коровьему молоку кожные пробы и/или тест на обнаружение специфических IgE (RAST), как правило, положительны и для казеиновых, и для сывороточных гидролизатов. Однако не все положительные тесты являются клинически значимыми. Согласно данным Р. Е. Кляйнмана, клиническую безопасность гидролизатов для детей с аллергией к коровьему молоку следует определять с помощью двойного слепого, плацебо-контролируемого метода пищевой провокации. Детям с аллергией к коровьему молоку даже смеси с наименьшим содержанием β-лактоглобулина (Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрамиген) должны вводиться с большой осторожностью, с соблюдением известных требований к проведению элиминационно-провокационной диеты.

В клинической практике детям с аллергией на коровье молоко достаточно широко назначаются гидролизаты казеина. Гидролизированные казеиновые смеси, содержащие среднецепочечные триглицериды и полимер глюкозы, хорошо зарекомендовали себя при ведении детей с симптомами пищевой аллергии. Однако смеси с преобладанием сывороточного белкового компонента больше соотносятся со стандартами грудного молока. Вскармливание детей смесями с преобладанием сывороточного белка обеспечивает утилизацию белка, приближенную к таковой при грудном вскармливании. Это наглядно демонстрируют показатели протеинограммы. Поэтому использование специализированных смесей, основанных на сывороточных гидролизатах, имеет ряд преимуществ по сравнению с применением казеиновых.

Дж. М. Вервимп и соавт. исследовали эффективность Нутрилона Пепти ТСЦ в лечении детей с аллергией к белкам коровьего молока с учетом изменения клинической симптоматики и динамики ростовых показателей [8]. В исследование было включено 157 детей в 50 лечебных центрах Нидерландов. Дети отбирались по следующим критериям: возраст менее 4 месяцев; исключительно искусственное вскармливание; наличие клинических симптомов аллергии к белкам коровьего молока. Исключались из исследования пациенты, которым назначались антигистаминные препараты, кортикостероиды или кромогликат натрия.

Все участники исследования в качестве элиминационной диеты получали смесь Нутрилон Пепти ТСЦ. Эта смесь использовалась как единственное питание в течение последующих 2-3 недель. При появлении положительной динамики клинических проявлений проводилась пищевая провокация с коровьим молоком. Аллергия к белкам коровьего молока считалась подтвержденной, если в течение одной недели после провокации вновь появлялись признаки атопии. Детям, с подтвержденной таким образом аллергией к белкам коровьего молока, продолжалось введение смеси на основе сывороточного гидролизата (Нутрилон Пепти ТСЦ) в течение 3-4 месяцев и более (исследуемый период).

Динамика клинических проявлений и темпы роста у них оценивались ежемесячно. Было установлено, что у детей первых месяцев жизни с аллергией к белкам коровьего молока аллергическая симптоматика чаще всего проявлялась в виде поражения желудочно-кишечного тракта и/или кожи. Эти данные ранее были подтверждены рядом зарубежных и отечественных авторов (Хост и Холкен, 1990; Хилл, 1994). Симптомы со стороны дыхательного тракта в этом возрасте встречались крайне редко и, вероятнее всего, были связаны с проявлением ингаляционной сенсибилизации или с сопутствующей респираторной инфекцией. Статистически значимым было снижение выраженности симптомов атопического дерматита, детских колик и «беспричинного» плача.

Тяжесть экземы уменьшалась достоверно. Это подтверждалось снижением балла по используемой шкале оценки экземы. У 85% детей наблюдалось улучшение, у 13% не было положительной динамики, и только у одного ребенка отмечено ухудшение течения атопического дерматита. С другой стороны, в 30% случаев экзема не исчезла полностью. Это можно объяснить воздействием других этиологических факторов (ингаляционных и контактных аллергенов, а также неиммунных стимулов, таких, как купание или перегревание ребенка, эмоциональный стресс).

На фоне кормления сывороточным гидролизатом значительно уменьшились выраженность и частота появления колик. Более чем у половины из 53% пациентов, страдающих аллергией к коровьему молоку, эта симптоматика была четко связана с употреблением белков коровьего молока. Детские колики исчезали после исключения молока из питания и появлялись вновь после провокации. На этом основании можно утверждать, что детские колики (а также связанный с ними у 95% детей «беспричинный» плач) являются важной частью клинических проявлений аллергии к коровьему молоку и использование смесей на основе сывороточных гидролизатов существенно уменьшает выраженность колик, возникших по этой причине.

Также было отмечено снижение интенсивности всех остальных анализируемых симптомов, однако этот результат нельзя считать статистически достоверным. Через 2 месяца после начала исследования отмечалась относительно высокая распространенность диареи. Анализ медицинских карт показал, что более чем в 50% случаев эти симптомы были временными и могли быть вызваны инфекционными агентами. Непереносимость лактозы также не могла стать причиной диареи, поскольку в исследовании была использована низколактозная смесь. Частота рвоты и срыгиваний также значительно не уменьшалась. Вероятнее всего, эти симптомы явились следствием гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), частота которого у детей с аллергией к коровьему молоку и в общей популяции существенно не различалась

. Распространенность симптомов, связанных с дыхательной системой, была низкой, что не позволяло судить о статистической достоверности. Респираторные симптомы в раннем детском возрасте, как правило, проявляются позже и во многих случаях связаны с воздействием ингаляционных аллергенов. Поэтому назначение смеси на сывороточном гидролизате как единственного вида терапевтического вмешательства не может привести к полному исчезновению респираторных симптомов у большинства детей.

Нарастание массы тела у исследуемых детей было сопоставимо с аналогичными показателями у здоровых. Недостаточной прибавки в росте, которая часто отмечается у детей с атопией, в ходе данного исследования не наблюдалось. Это может означать, что раннее выявление симптомов аллергии к коровьему молоку и своевременно начатое лечение способны предотвращать отставание в росте.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что кормление полноценными смесями, основанными на сывороточном гидролизате, способствует исчезновению у детей первых месяцев жизни симптомов аллергии к белкам коровьего молока. Наиболее заметными результатами являются уменьшение выраженности и тяжести атопического дерматита кожи, детских колик и устранение «беспричинного» плача. Ранняя диагностика и адекватная диетотерапия способствуют нормальному росту ребенка. Эксклюзивное вскармливание детей с рождения до трехмесячного возраста смесью на основе сывороточного гидролизата приводит к нормальному нутритивному статусу. Таким образом, при назначении диетотерапии детям, страдающим аллергией к белкам коровьего молока, предпочтение следует отдавать детским смесям на основе гидролизата сывороточного белка.

Обратите внимание!

• По статистике, в первый год жизни аллергия к белкам коровьего молока выявляется у 90% детей-атопиков.
• Термин «пищевая аллергия» — не диагноз, он лишь означает, что заболевание связано с аллергической реакцией на пищевые продукты.
• Учитывая, что аллерген, присутствующий в рационе кормящей матери (прежде всего молоко и молочные продукты), может попадать к ребенку с грудным молоком, необходимо устранить «неправильную» пищу из диеты матери.
• Наиболее эффективным способом уменьшения аллергенности коровьего молока считают проведение гидролиза протеинов ферментами, которые имеют широкий спектр специфичности.
• Оптимальная степень гидролиза белка в специализированных смесях на данный момент не определена, так же как не установлен и точный молекулярный вес, при котором пептиды становятся аллергенными.
• При назначении диетотерапии детям, страдающим аллергией к белкам коровьего молока, предпочтение следует отдавать детским смесям на основе гидролизата сывороточного белка.

Виды гипоаллергенных смесей

У некоторых детей, которые находятся на искусственном вскармливании, могут появляться аллергические реакции на коровье молоко, лежащее в основе большей части детских смесей. Аллергия может проявляться в виде:

• высыпаний на коже ребенка;
• коликов;
• нарушения стабильных дефекаций;
• частых срыгиваний и других проблем, имеющих отношение к функционированию желудочно-кишечного тракта.

В подобных случаях педиатры рекомендуют родителям заменить смесь на гипоаллергенную. Всего их выделяют три вида:

1. Профилактическая. Ее назначают детям, которые склонны к аллергиям.
2. Лечебно-профилактическая. Эта гипоаллергенная смесь употребляется при наличии несильных симптомов аллергии на пищу.
3. Лечебная. Ее применение обычно касается тех случаев, когда у ребенка высокая степень непереносимости белка в коровьем молоке.

Выбор современных гипоаллергенных молочных смесей просто огромен. В основе одних лежит расщепленный молочный белок (гидролизат), а в основе других безмолочных детских смесей — изолят соевого протеина.

Безмолочная смесь на соевой основе

При непереносимости ребенком детских смесей, основой которых является коровье молоко, для кормления крохи применяют их соевые аналоги. Они обладают более сладким вкусом, в сравнении с молочными. Если после нескольких кормлений организм грудничка хорошо воспринимает и усваивает гипоаллергенную соевую смесь, то ее можно смело оставлять для дальнейшего использования в питании ребенка. Ниже представлен список самых известных безмолочных соевых смесей:

• голландские: Фрисосой и Nutrilon Соя от компаний FrieslandCampina и Nutricia соответственно;
• гостья из Германии Хумана SL, производитель Humana;
• представительница США Эндфамил Соя, производится компанией Mead Johnson Nutritionals;
• белорусская компания Волковысское ОАО Беллакт предлагает потребителю Беллакт СОЯ;
• украинская Детолакт Соя от Балтского молочноконсервного комбината детских продуктов;
• датская Симилак Изомил.

Как правильно ввести соевую смесь?

Молочные смеси на соевой основе требуют соблюдения определенных правил ввода:

1. Близкие родственники крохи не должны страдать аллергией на сою или бобовые продукты.
2. Достижение ребенком 5-6 месячного возраста.
3. Поэтапное введение в рацион на протяжении 5 дней или недели.
4. Необходимость полностью убрать из меню продукты молочного происхождения, что касается и вторичной продукции, такой как сыр, творог и сливочное масло.
5. Запрет на ввод — личная непереносимость компонентов гипоаллергенной смеси. Ее может сопровождать появление новых высыпаний на кожных покровах или усиление старых дерматитов, рвота, срыгивания, нарушение нормального стула и другие проявления.
6. Применение в течение трех месяцев.

К сожалению, гипоаллергенная соевая смесь не всегда может оказать помощь в решении проблемы с кормлением младенца, особенно это касается детей непосредственно в период после рождения. По статистическим данным, 30-40% тех деток, которые страдают аллергией на белок коровьего молока, не будут переносить и соевый белок тоже. В случае, когда у ребенка плюс ко всему присутствует аллергический энтероколит, эти цифры вырастают до 60%.

О пользе и вреде использования молочных соевых смесей в питании самых маленьких детей рассуждают уже давно, однако на протяжении 60 лет применения детских соевых смесей для кормления грудничков еще не смогли доказать, что такой тип питания опасен для здоровья ребенка.

Гидролизная смесь

Отсутствие доказательств вредности соевого белка для детей-искусственников, склонных к пищевым аллергиям, не делает детские соевые смеси более популярными. В большинстве случаев врачи и родители отдают предпочтение гипоаллергенным гидролизным смесям. Они изготавливаются путем гидролизата белка, содержащегося в коровьем молоке. Их можно разделить на 2 группы: казеиновые и гидролизаты сывороточного белка.

В основу казеиновых входит гидролизованный казеин. Они — редкость на нашем рынке, хотя их применение для лечения детей при пищевой аллергии достаточно распространено. Примерами казеиновых гидролизатов являются:

• Алиментум компании Abbott Laboratories. Изготавливается в США.
• Фрисопеп АС из Голландии. Производитель FrieslandCampina.
• Нутрамиген и Прегестимил от американской компании Mead Johnson Nutritionals.

По сравнению с казеиновыми, гидролизаты сывороточного белка обладают важным преимуществом, а именно — близостью к стандартному составу грудного молока. Их вполне можно назвать полноценными заменителями материнского молока, но по причине горького вкуса они далеко не всегда пользуются популярностью у малышей. Если новорожденный отказывается кормиться гидролизатом подобного рода, стоит вначале делать смесь менее концентрированной, то есть разбавлять меньшее количество сухого порошка в предписанном количестве воды.

Высокогидролизованные и частично гидролизованные смеси

В соответствии со степенью расщепления белка выделяют высокогидролизованные и частично гидролизованные смеси. К высокогидролизованным относятся:

• Альфаре. Производитель швейцарская компания Nestle.
• Фрисопеп. Ее производят в Голландии, фирма FrieslandCampina.
• Nutrilak ПЕПТИДИ СЦТ производство российской фирмы Нутритек.
• Nutrilon Пепти Аллергия от компании Nutricia из Голландии.

Их назначение актуально при ярко выраженной аллергической реакции, сопровождающейся атопическим дерматитом или расстройствами в работе органов ЖКТ. Употребление подобных смесей приводит к хорошему и быстрому результату.

Рейтинг частично гидролизованных смесей:

• Фрисолак 1 ГА и Фрисолак 2 ГА. Производятся в Голландии фирмой FrieslandCampina.
• Хумана ГА 1, Хумана ГА 2 и Хумана ГА 3. Изготовитель немецкая фирма Humana.
• Австрийская компания HiPP выпускает ХиПП Комбиотик ГА 1 и ХиПП Комбиотик ГА 2.
• Nutrilak Гипоаллергенный 1 и Nutrilak Гипоаллергенный 2 от фирмы Нутритек, Россия.
• Нан гипоаллергенные смеси Нан Г.А. 1 и Нан Г.А. 2. Производство компании Nestle, Швейцария.
• Тема 1 H.A. и Тема 2 H.A. российской компании Юнимилк.

Перечисленные варианты рекомендуют детям, которые предрасположены к аллергиям. Их применение способствует развитию хорошей переносимости молочной продукции в дальнейшем.

Аминокислотные и кисломолочные смеси

В аминокислотных смесях не содержатся белки, а присутствуют исключительно аминокислоты, которые не могут спровоцировать аллергию. Среди них:

• нутрилон аминокислоты;
• альфаре Амино;
• неокейт LCP.

При наличии аллергии прекрасно подходят специальные кисломолочные смеси, однако их доля в рационе ребенка не должна превышать 50% от суточного количества пищи. Вторая половина приходится на пресные аналоги.

Если аллергические проявления не уменьшаются, следует заменить кисломолочную смесь гипоаллергенной смесью на соевой основе или гидролизатом. Вводить их нужно поэтапно в течение недели и не применять слишком дольше четырехмесячного периода.

После того как симптомы аллергии полностью пройдут, ребенка стоит перевести сначала на лечебно-профилактические, потом на профилактические и только в конце на обычные смеси. Такая последовательность перехода объясняется тем, что лечебные и лечебно-профилактические смеси не содержат аллергенов, поэтому в организме крохи не происходит развитие защитных механизмов к молоку.

Виды гипоаллергенных смесей

Основное назначение гипоаллергенных смесей — лечение и профилактика  пищевой аллергии на белки коровьего молока. В связи с этим их белковый компонент отличается от обычных смесей и может быть представлен:

• частично гидролизованным молочным белком;
• высокогидролизованным молочным белком;
• составляющими белка — смесью аминокислот.

Главная задача такого преобразования сводится к тому, чтобы организм не смог распознать в измененном коровьем белке аллерген. Чем более мелкие части белка образуются в процессе гидролиза, тем меньше вероятность того, что организм их «узнает» и ответит аллергической реакцией. После гидролиза полученную смесь пептидов и аминокислот освобождают от не расщепленных молекул и их крупных фрагментов ультрафильтрацией и обрабатывают на сорбентах.

В зависимости от назначения все гипоаллергенные смеси делятся на профилактические и лечебные. Иногда в группе профилактических смесей выделяют подгруппу лечебно-профилактических, которые больше используются не для профилактики, а для лечения легких проявлений аллергии. Отнесение смеси к профилактической или лечебно-профилактической зависит от степени расщепления белка и рекомендаций по ее использованию фирмой-производителем.

Профилактические гипоаллергенные смеси

В зависимости от степени адаптации профилактические смеси могут быть адаптированными с рождения и до шести месяцев (формула смеси 1), адаптированными для возраста детей с рождения и до года, а также частично адаптированными с шести месяцев (формула смеси 2). Отличить гипоаллергенные смеси можно по маркировке на банке «ГА» или по слову: «Низкоаллергенная».

Белок в таких смесях подвержен частичному гидролизу, в результате которого от него отщепляются отдельные фрагменты – пептиды, аллергенность которых снижена в 300-1000 раз по сравнению с белком коровьего молока. В смеси «ХиПП Комбиотик ГА 1»  белок имеет более высокую степень гидролиза по сравнению с другими профилактическими смесями, но, тем не менее, эта смесь не является лечебной. В состав практически всех смесей с частично гидролизованным молочным белком входит лактоза, поэтому эти смеси не рекомендуется давать при ее непереносимости. Исключение составляет смесь «Беллакт ГА 1 и 2», которая относится к безлактозным гипоаллергенным смесям и может использоваться при лактазной недостаточности.

Подробнее о безлактозных смесях и их использовании читайте в этой статье.

Профилактические смеси содержат довольно много крупных фрагментов белка с высокой молекулярной массой, способных при определенных условиях вызывать аллергическую реакцию, поэтому используются:

• для кормления здоровых детей, которые имеют предрасположенность к пищевой аллергии на белки коровьего молока (аллергия есть у отца или матери);
• при постепенном переводе ребенка с лечебных смесей на обычные смеси;
• когда аллергия на белки коровьего молока не подтверждена и внешние ее проявления носят умеренный характер.

Важно! Смеси на основе частично гидролизованного белка не рекомендуется применять при подтвержденной аллергии на белки коровьего молока, даже если она протекает в легкой форме.

Если ребенок достиг возраста 5-6 месяцев, у него нет аллергии на белки сои, а диагноз о непереносимости белков коровьего молока подтвержден лабораторно, то вместо смесей на основе частично гидролизованного молочного белка могут быть использованы смеси на основе изолята соевого белка. Они являются лечебными безмолочными, безлактозными смесями и могут назначаться только врачом. Ребенок, получающий такие смеси должен находиться под постоянным наблюдением,  поскольку есть риск возникновения непереносимости белка сои.

Другой альтернативой смесям основе частично гидролизованного молочного белка могут быть обычные адаптированные смеси на козьем молоке («Кабрита» и «Нэнни»), но применять их нужно крайне осторожно, поскольку нередки случаи, когда вслед за возникновением аллергии на белки коровьего молока развивается аллергия на белки козьего молока.

Важно! Смеси на основе козьего молока и изолята соевого белка к гипоаллергенным не относятся. Их использование вместо профилактических гипоаллергенных смесей должно быть согласовано с врачом.

Кисломолочные и пробиотические смеси также не являются гипоаллергенными и при непереносимости белков коровьего молока используются только на этапе выздоровления при расширении безмолочного рациона. Применение продуктов с пробиотиками особенно важно при частых инфекциях или инфекционных осложнениях аллергического заболевания.

Лечебные гипоаллергенные смеси

Большинство лечебных смесей в отличие от профилактических не имеет деления на смеси адаптированные (с формулой 1) и частично адаптированные (с формулой 2), а являются адаптированными смесями, предназначенными для кормления с рождения до одного года. Исключение составляет смесь «Нутрамиген Липил», которая имеет степени адаптации с формулами 1 и 2.

Показаниями для назначения этих смесей являются:

• острые аллергические реакции;
• синдром нарушенного всасывания и переваривания (неинфекционные диареи, острые кишечные инфекции, галактоземия, целиакия и др.);
• гипотрофия;
• после операций на желудке или кишечнике;
• вскармливание недоношенных новорожденных.

К лечебным смесям относят смеси на основе высокогидролизованного белка (сывороточного или казеина) и синтетических аминокислот.

Смеси на основе высокогидролизованного белка

Аллергенность смесей на основе высокогидролизованного белка коровьего молока снижена по сравнению с неизмененным коровьим белком в 10 000-100 000 раз. В них достаточно много пептидов с молекулярным весом 1,5 кило Дальтон, обладающих минимальной аллергенностью, но, в то же время, есть белковые антигены с молекулярной массой 3,5-5 кило Дальтон, способные в некоторых случаях вызывать пищевую аллергию. Поэтому критерием их эффективности служит не глубина гидролиза, а результаты клинических исследований, в результате которых у 90% детей наблюдается отсутствие аллергической реакции на белки коровьего молока.

Основой белкового компонента смесей на основе высокогидролизованного белка может быть гидролизат сывороточных белков и гидролизат казеина.

1. Смеси на основе гидролизата сывороточных белков. Считаются более аллергенными, чем смеси на основе гидролизатов казеина, так как имеют довольно много пептидов с молекулярной массой порядка 5 кило Дальтон. Большинство этих смесей могут быть использованы при лактазной и липазной недостаточности, так как являются безлактозными и имеют в своем составе легкоусвояемые среднецепочечные триглицериды (до 50%  от всех липидов). Исключение составляют смеси на основе высокогидролизованного сывороточного белка «Нутрилон Пепти Аллергия» и «Альфаре Аллерджи», в которых есть лактоза и отсутствуют среднецепочечные триглицериды. Применяются при среднетяжелой форме аллергии. Гидролизаты сывороточных белков имеют большую пищевую ценность, чем гидролизаты казеина, в связи с чем, при употреблении этих смесей наблюдается большая прибавка массы тела, что важно при гипотрофии и для недоношенных детей. Имеют горьковатый вкус из-за значительного количества свободных аминокислот.
2. Смеси на основе гидролизата казеина. Средний молекулярный вес пептидов этих смесей составляет 3,5 кило Дальтон, поэтому смеси на основе гидролизатов казеина вызывают аллергические реакции крайне редко и рекомендуются при тяжелых формах пищевой аллергии или при повышенной чувствительности к белкам молочной сыворотки. Из-за большого количества свободных аминокислот они имеют еще более горький вкус, чем смеси на основе сывороточных белков.

Лечебные смеси на основе синтетических аминокислот

Эти смеси вовсе не содержат белка, поэтому возникновение аллергических реакций на белок невозможно. К недостаткам этих смесей следует отнести высокую осмоляльность и низкие вкусовые качества.

Назначение смесей на основе аминокислот производят если:

• лечение смесями на основе высокогидролизованных молочных белков в течение двух недель не дает результата;
• аллергия на белки коровьего молока сопровождается нарушением всасывания в тонком кишечнике и задержкой физического развития;
• аллергической реакции на смеси с высокогидролизованным белком.

Как перейти на гипоаллергенную смесь

При назначении любой из вышеперечисленных смесей необходимо учитывать содержание в них лактозы, поскольку аллергия на белки коровьего молока часто сопровождается непереносимостью лактозы. В таких случаях рекомендуется назначение безлактозных гипоаллергенных смесей.

Подтвержденная аллергия на белки коровьего молока требует полного перевода на лечебные смеси. Однако аминокислотные смеси могут использоваться сравнительно непродолжительное время для диагностика аллергии к молочным белкам. Профилактические и лечебно-профилактические смеси  можно давать ребенку в качестве докорма или основного вида питания.

При переводе ребенка на гипоаллергенную смесь необходимо придерживаться следующих правил:

• вводить продукт постепенно, за счет уменьшения количество ранее получаемой смеси;
• перед каждым кормлением сначала давать смесь на основе гидролизата белка, а затем обычную.

Важно! Изменение цвета стула на зеленоватый или его консистенции не является основанием для отмены гипоаллергенной смеси и принято считать вариантом нормы.

Длительность приема гипоаллергенных смесей индивидуальна и занимает в среднем 3-6 месяцев, но в отдельных случаях может потребоваться лечение в течение года и более.